申請の流れ

申請者
所属(出身)労組
リック局・給付手続き

※所属(出身)労組へ申請してください。
※必要書類・添付書類は下記を参考にご用意ください。
※申請内容について組合経由でお問合せをさせていただく場合があります。

共済金の給付申請の時効

共済事由が発生した日から3年以内に共済金給付の申請を行わないときは、その請求権を失います。

申請書と添付書類

申請に必要な書類一覧

書類病気による入院・手術事故による入院・手術
リック生命共済 共済金請求書(申請書)
個人情報(要配慮個人情報含む)の取得・提供に関する同意書
入院・手術等治療証明書
公的な事故証明×

※「〇」は必ず必要、「△」は場合によっては不要、「×」は不要
※必ず下記の詳細も確認の上、ご用意ください。

リック生命共済 共済金請求書(申請書)

記入例を参考に記入してください。

※印刷の際は縮小印刷・両面印刷をせず、A4片面2枚で印刷してください。

個人情報(要配慮個人情報含む)の取得・提供に関する同意書

共済金の申請(請求)時は提出が必須となります。

入院・手術等治療証明書(診断書)

<入院・手術をされた場合>
以下のいずれかをご用意ください。

  1. 他の保険会社等に提出した診断書の写し
    (初診日・既往症・医師の所見が入っているもの)
  2. 医療機関発行の診療明細書および領収書(上記①がない場合)
    (患者名と病院名が記載されているもの)
  3. リック指定の入院(手術)診断書(上記①から②がない場合)

<放射線治療を受けられた場合>
以下のいずれかをご用意ください。

  1. 他の保険会社等に提出した入院診断書の写し
    (施術の内容が入っているもの)
  2. 医療機関発行の診療明細書および領収書(上記①がない場合)
    (患者名と病院名が記載されているもの)
  3. リック指定の入院(手術)診断書(上記①から②がない場合)

<ドナー提供者になられた場合>
以下のいずれかをご用意ください。

  1. 公益財団法人日本骨髄バンクが発行する証明書
    (骨髄移植となるため、骨髄の採取をされた場合)
  2. 各種証明書
    (移植臓器のドナーとなるため、臓器の採取をされた場合)
    ※ドナー提供者の氏名、生年月日・提供した臓器とその摘出手術日、医療機関および担当医師の署名捺印

公的な事故証明

<交通事故等の場合>
以下の書類のご提出をお願いします。

  • 交通事故証明書(交通事故による場合)
  • 自動車損害賠償責任共済(保険)支払通知書の写し(交通事故の場合)
  • 専務車掌、駅長または助役の証明書
    (列車、駅構内等における事故による場合)
  • 建物等の管理者の事故証明書
    (エレベーター、エスカレーターの事故、建造物の倒壊、物の落下の事故による場合)

※交通事故の場合で、上記書類が取得できない場合

  • 官公署の発行する救急用自動車出動証明書
  • 公務災害認定申請書ならびに公務災害認定書の写し

<労災の場合>

  • 労働者災害補償保険請求書 および 支給決定・支払通知書の写し