日産労連は、労働組合としての相互扶助の心や、スケールメリットを生かして、生活に関するサービスを提供するライフサポート活動に取り組んでいます。

日産労連

LIC リック ライフサポート活動

共済
申請書・添付書類一覧
リック総合共済リックエルダークラブ共済リック火災共済リック生命共済
■リック総合共済に関する申請書・添付書類一覧
 ・ 総合共済給付申請書(ダウンロードしてご利用ください)  PDF(515kb)

 ・ 短期融資申請書(複写用紙 ⇒ 組合から原紙を取得してください)   PDF(296kb)

 ・ 特別子供年金登録票(複写用紙 ⇒ 組合から原紙を取得してください)   PDF(504kb)

●給付申請に必要な添付書類一覧
給付項目 申請提出書類 備考
申請書 添付書類
死亡 本人 以下のいずれか1つ
①死亡診断書
②死体検案書
③戸籍謄本又は抄本(死亡の記載があるもの)
④埋葬許可証
写しでも可
配偶者
子供
上記の①~④のいずれか1つ
もしくは会葬礼状または訃報連絡
※死産の場合は妊娠12週以降と証明できる母子手帳や診断書なども必要
両親 不要  
傷病 以下のいずれか一つ
①医師の証明書
②傷病手当金請求書(事業主が休業期間を証明しているもの)
③会社発行の休業証明書
写しでも可
障害 以下のいずれか該当するもの
①労働災害認定書(支給決定通知)
②身体障害者手帳
写しでも可
出産 不要  
住宅災害 以下の①~③の全てを必要とする。
①官公署発行の罹災証明書
(市区町村長、警察署長、消防署長、もしくはそれぞれの出張所のいずれか1つの罹災証明書)
②被災額の見積書(明細のわかるもの)
③写真
火災共済加入者で給付済みの場合は、全労済への提出書類で証明に代えることができる
結婚 不要
入学祝   不要(リック局からご案内を送付する)  
特別子供年金 ①特別子供年金登録票
②受取人が親権者の場合、遺児および受取人の戸籍謄本と住民票
③受取人が後見人の場合、遺児の戸籍謄本と受取人の住民票
②③は写しでも可
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■リックエルダークラブ共済に関する申請書・添付書類一覧
 ・ エルダークラブ共済給付申請書  PDF(340kb)
●給付申請に必要な添付書類一覧
給付項目 申請提出書類 備考
申請書 添付書類
死亡 以下のいずれか1つ
①会葬礼状
②訃報連絡
③本人死亡葬儀共済利用者は葬儀施行依頼書も可
 
傷病見舞 ふれあい訪問活動につなげるため、家庭訪問報告書を添付する 入院・自宅療養が1ヵ月を経過した後に申請
住宅災害
下の①~③の全てを必要とする。
官公署発行の罹災証明書(市区町村長、警察署長、消防署長、もしくはそれぞれの出張所のいずれか1つの罹災証明書)
被災額の見積書(明細のわかるもの)
写真
火災共済加入者で給付済の場合は、全労済への提出書類で証明に代えることができる
長寿祝い   不要(リック局からカタログを送付する) 希望品名をリック局まで申請
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■リック火災共済に関する申請書・添付書類一覧


 ・ 火災生命共済満了通知・新規申込兼内容変更届  PDF(544kb)
1年に1度の契約更新に使用します。また、期中加入や内容変更にも使用します。必要な時は組合窓口へご連絡ください。

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■リック生命共済に関する申請書・添付書類一覧
 ① 生命共済給付申請書(必須)
A3サイズ PDF(3,860kb)(縮小しないで印刷してください)
A4サイズ PDF(336kb)(片面2枚で印刷してください)

 ② 個人情報(要配慮個人情報含む)の取得・提供に関する同意書(必須)  PDF(1,391kb)

 ③ 死亡診断書(様式1)  PDF(92kb)

 ④ 後遺障害診断書(様式2)  PDF(1,1787kb)(両面で印刷してください)

 ⑤ 入院・手術等治療証明書・診断書(様式3)  PDF(129kb)

 ⑥ 日常生活状況報告表  PDF(129kb)

  ・ 委任状  PDF(60kb)

  ・ 障害見舞金の申告書  PDF(480kb)

  ・ 死亡共済金受取人指定(変更・取消)申請書  PDF(160kb)

  ・ リック生命共済加入時の告知に関するお問合せ  WORD(31kb)
生命共済加入時に既往症や通院など健康状態が心配な方は必要事項を記入しリック局へ提出してください。後日、加入の可否を報告します。

●給付申請に必要な添付書類一覧 (申請書類はご出身企業の労働組合へご提出ください)
入院・手術共済金のご申請
  • ①生命共済給付申請書
  • ●入院・手術等治療証明書(診断書)→下記※1を参照してください。
  • ●個人情報(要配慮個人情報含む)の取得・提供に関する⑤同意書
  • ●不慮の事故やケガの場合は、下記「※2 不慮の事故・ケガについて」を参照してください。

※1 入院・手術等治療証明書(診断書)について
(例1) ●他の保険会社等に提出した診断書のコピー
(例2) ●医療機関発行の診療明細書および領収書
(例3) ●④リック指定の入院(手術)診断書(様式3)
病院発行の書類は、患者名と病院名が記載されているものをご提出ください。

死亡共済金のご申請
  • ※受取人が配偶者または指定受取人でない場合は、下記以外にも書類が必要になりますので、ご確認ください。
  • ●死亡診断書(写し可。加入2年以内の病気死亡の場合は、リック指定の②死亡診断書)(様式1)
  • ●加入者の除籍謄本および共済金受取人の戸籍謄本(写し可)
  • ●共済金受取人の印鑑登録証明書(100万円を超える場合のみ)
  • ●個人情報(要配慮個人情報含む)の取得・提供に関する⑤同意書
  • ●マイナンバー保護袋(労組からご準備ください)
  • 〈保護袋に同封いただくもの〉
  • (1) 受取人の「個人番号カード」、「通知カード」、個人番号記載の「住民票」または「住民票記載事項証明書」のいずれかのコピー
  • (2) 契約者マイナンバー申告書
  • ※契約者様ご本人の「個人番号カード」、「通知カード」、個人番号記載の「住民票」または「住民票記載事項証明書」のいずれかのコピーが提出できる場合はこれに添付してください。
  • ※不慮の事故やケガの場合は、下記「※2 不慮の事故・ケガについて」を参照してください。

障害共済金のご申請
  • ③後遺障害診断書(様式2)[リック指定の診断書、公的災害補償制度(労災・自賠責保険で使用された診断書)、他の保険会社等の後遺障害診断書のいずれかで写し可。病気後遺障害は身体障害者手帳を申請したときに役所へ提出した診断書の写しと身体障害者手帳の写し]
  • ⑥日常生活状況報告表(重度で神経系統<脳 脊髄>の機能障害、または精神障害の申請の場合)
  • ●共済金受取人の印鑑登録証明書(受取金額が100万円を超える場合のみ)
  • ●自賠責の障害等級決定通知書の写し(交通事故の場合のみ)+理由書
  • ⑤個人情報(要配慮個人情報含む)の取得・提供に関する同意書
  • ●不慮の事故やケガの場合は、下記「※2 不慮の事故・ケガについて」を参照してください。

※2 不慮の事故・ケガについて
〈交通事故の場合〉以下のどれか1点のご提出をお願いします。
  •  ●交通事故証明書
  •  ●専務車掌、駅長または助役の証明書(列車、駅構内等における事故による場合)
  •  ●建物等の管理者の事故証明書(エレベーター、エスカレーターの事故、建造物の倒壊、物の落下の事故による場合)

〈労災の場合〉
  •  ●労働者災害補償保険請求書および支給決定・支払通知書の写し

  • ※上記書類が取得できない場合
  •  ●官公署の発行する救急用自動車出動証明書
  •  ●公務災害認定申請書ならびに公務災害認定書の写し

☆1.

①生命共済給付申請書、⑤個人情報(要配慮個人情報含む)の取得・提供に関する同意書等本人が記入するものおよび印鑑証明書以外はコピーでも可です。
☆2. 手術は所定の手術が対象となります。手術コードを病院に確認の上、リック局にお問合せください。
☆3. 見舞金申請書の提出はありません。リック局で管理し入院共済金給付時に給付します。